第一部分 病历、常用医疗文书及处方书写
一、住院病历书写要求与内容…………………………………………… 1
(一)住院病历的内容……………………………………………………… 2
(二)住院病历的格式…………………………………………………… 10
(三)住院病历示例……………………………………………………… 13
二、入院记录的书写要求和格式………………………………………… 16
(一)入院记录的书写格式……………………………………………… 24
(二)临床各专业科室入院记录(病历)书写内容……………………… 24
(三)入院记录的书写示例……………………………………………… 44
三、再(多)次入院记录书写要求、格式和示例………………………… 49
四、入院24 小时内出院记录的书写要求和格式……………………… 51
五、入院24 小时内死亡记录书写要求和格式………………………… 52
六、病程记录书写要求、格式和示例…………………………………… 52
七、会诊记录的书写要求和示例………………………………………… 58
八、术前记录的书写……………………………………………………… 60
九、手术记录的书写……………………………………………………… 63
十、上级医师查房记录书写……………………………………………… 65
十一、住院抢救记录的书写……………………………………………… 66
十二、疑难(危重)病例讨论记录的书写………………………………… 66
十三、死亡病例讨论记录………………………………………………… 68
十四、病历(案)首页的书写要求………………………………………… 70
十五、出院记录的书写及格式…………………………………………… 76
十六、死亡记录的书写…………………………………………………… 77
十七、麻醉记录的书写和格式…………………………………………… 79
十八、麻醉术前访视记录表、麻醉经过与麻醉术后访视记录表……… 79
十九、病案排列顺序……………………………………………………… 82
二十、门(急)诊病历书写要求及格式…………………………………… 83
二十一、门(急)诊初诊病历书写格式…………………………………… 84
二十二、门诊复诊病历书写格式………………………………………… 86
二十三、门(急)诊观察记录格式………………………………………… 86
二十四、医嘱处方书写…………………………………………………… 87
二十五、常用知情同意书格式…………………………………………… 93
二十六、常用临床病情评估表格……………………………………… 103
第二部分 体格检查
一、全身体格检查……………………………………………………………
(一)全身体格检查的基本要求……………………………………… 111
(二)全身体格检查基本项目………………………………………… 112
(三) 系统的体格检查方法包括基本检查法、胸部及肺、心脏、血压的测
量、腹部检查(省略)
(四)特殊情况的体格检查…………………………………………… 116
(五)老年人的体格检查……………………………………………… 117
(六)重点体格检查……………………………………………………… 117
二、神经系统检查……………………………………………………………
(一)颅神经……………………………………………………………… 118
(二)感觉功能检查……………………………………………………… 119
(三)运动功能检查……………………………………………………… 119
(四)共济失调…………………………………………………………… 120
(五)病理反射…………………………………………………………… 120
三、精神检查…………………………………………………………… 120
四、皮肤病变…………………………………………………………… 122
五、小儿体格检查……………………………………………………… 123
六、外科检查…………………………………………………………………
(一)甲状腺……………………………………………………………… 124
(二)乳房………………………………………………………………… 125
(三)全身浅表淋巴结…………………………………………………… 125
(四)男性外生殖器 …………………………………………………… 126
(五)急腹症……………………………………………………………… 127
(六)下肢静脉曲张……………………………………………………… 127
(七)体表块状肿物……………………………………………………… 128
(八)腹外疝……………………………………………………………… 129
七、骨科检查…………………………………………………………………
(一)脊柱检查…………………………………………………………… 130
(二)四肢与关节检查…………………………………………………… 131
八、泌尿、男生殖系统外科检查………………………………………… 134
九、产科检查…………………………………………………………… 135
十、妇科检查…………………………………………………………… 136
十一、眼科检查………………………………………………………………
(一)翻上眼睑…………………………………………………………… 138
(二)对光反射…………………………………………………………… 138
(三)眼球运动…………………………………………………………… 138
(四)眼球震颤…………………………………………………………… 138
(五)指压眼压…………………………………………………………… 139
(六)视力检查法………………………………………………………… 139
(七)色盲检查法………………………………………………………… 139
十二、耳鼻喉科检查…………………………………………………………
(一)咽部检查和扁桃体检查…………………………………………… 139
(二)临床听力试验音叉检查法………………………………………… 140
(三)额反光镜的使用…………………………………………………… 140
(四)前鼻镜的使用……………………………………………………… 141
(五)耳镜的使用………………………………………………………… 141
十三、口腔检查及牙齿记录符号……………………………………… 141
第三部分 病史采集与分析
一、病史采集…………………………………………………………… 142
二、常见症状和体征病史采集方法…………………………………… 144
三、临床常见疾病病病史采集方法和要点…………………………… 150
第四部分 实验室诊断
一、血常规检查………………………………………………………… 159
二、尿液一般检验……………………………………………………… 160
三、粪常规检查………………………………………………………… 161
四、痰液检查…………………………………………………………… 162
五、红细胞沉降率测定………………………………………………… 163
六、出血时间测定……………………………………………………… 163
七、凝血时间测定……………………………………………………… 164
八、凝血试验…………………………………………………………… 164
九、血块收缩试验……………………………………………………… 165
十、网织红细胞计数…………………………………………………… 165
十一、浆膜腔积液检测………………………………………………… 165
十二、脑脊液常规检查………………………………………………… 166
十三、血液学生化检查………………………………………………… 167
十四、病毒性肝炎病原学测定………………………………………… 174
第五部分 影像检查
一、X 线正确系统的阅片方法………………………………………………
(一)X 线诊断原则……………………………………………………… 176
(二)X 线诊断步骤……………………………………………………… 176
二、人体各系统的X 正常表现………………………………………………
(一)心脏血管正常X 线表现…………………………………………… 177
(二)胸、肺的X 线正常表现…………………………………………… 177
(三)骨骼的正常X 线表现…………………………………………… 180
(四)消化系统的正常X 线表现……………………………………… 181
(五)泌尿系统X 的正常表现………………………………………… 184
三、人体各系统X 线基本病变表现
(一)心脏X 线基本病变表现………………………………………… 185
(二)胸、肺基本病变的X 线表现……………………………………… 185
(三)骨质基本病变X 线表现…………………………………………… 187
(四)消化系统基本病变的X 线表现…………………………………… 189
(五)肝、胆、脾基本病变的影像………………………………………… 190
(六)泌尿系统基本病变影像………………………………………… 190
四、常见疾病的影像学表现…………………………………………………
(一)二尖瓣狭窄……………………………………………………… 191
(二)心房间隔缺损…………………………………………………… 191
(三)法洛四联症……………………………………………………… 192
(四)肺炎……………………………………………………………… 192
(五)肺结核…………………………………………………………… 193
(六)原发性支气管肺癌……………………………………………… 194
(七)骨与关节外伤…………………………………………………… 194
(八)化脓性骨髓炎…………………………………………………… 195
(九)骨与关节结核…………………………………………………… 195
(十)骨肉瘤…………………………………………………………… 196
(十一)急腹症………………………………………………………… 196
(十二)胃癌…………………………………………………………… 198
(十三)肝血管瘤……………………………………………………… 198
(十四)原发性肝癌…………………………………………………… 199
(十五)肝脓肿………………………………………………………… 199
(十六)胆石症………………………………………………………… 200
(十七)胆囊炎………………………………………………………… 200
(十八)肾和输尿管结石……………………………………………… 200
(十九)肾与输尿管结核……………………………………………… 201
(二十)肾癌…………………………………………………………… 201
(二十一)膀胱结石…………………………………………………… 201
(二十二)膀胱肿瘤…………………………………………………… 201
(二十三)脑外伤……………………………………………………… 201
(二十四)脑血管意外………………………………………………… 202
第六部分 特殊检查
一、心电图……………………………………………………………………
(一)正常心电图波形特点和正常值………………………………… 203
(二)心房肥大………………………………………………………… 204
(三)心室肥大………………………………………………………… 205
(四)心律失常………………………………………………………… 205
(五)期前收缩………………………………………………………… 206
(六)异位性心动过速………………………………………………… 206
(七)扑动与颤动……………………………………………………… 206
(八)传导异常………………………………………………………… 207
二、骨髓象……………………………………………………………………
(一)骨髓涂片检查步骤……………………………………………… 208
(二)常见血液病的血液学特征……………………………………… 211
三、肾功能检查(肾脏浓缩和稀释功能试验) ………………………… 212
四、静脉压测定………………………………………………………… 212
五、束臂试验(毛细血管抵抗力试验) ………………………………… 213
六、直肠指检法………………………………………………………… 213
七、皮内试验及结果的判定…………………………………………… 214
(一)结核菌素试验…………………………………………………… 214
(二)青霉素过敏试验………………………………………………… 214
八、视野检查法………………………………………………………… 215
九、检眼镜检查………………………………………………………… 215
十、肺功能的测定……………………………………………………… 216
十一、基础代谢………………………………………………………… 217
第七部分 诊疗操作
一、基本护理操作……………………………………………………………
(一)导尿……………………………………………………………… 218
(二)灌肠……………………………………………………………… 218
(三)插肛管…………………………………………………………… 219
(四)物理降温………………………………………………………… 220
(五)鼻饲术…………………………………………………………… 221
二、各种穿刺手术……………………………………………………………
(一)注射术…………………………………………………………… 222
(二)输血……………………………………………………………… 224
(三)胸腹穿刺………………………………………………………… 225
(四)骨髓穿刺………………………………………………………… 227
(五)腰椎穿刺………………………………………………………… 228
三、胃液采取和十二指肠引流………………………………………… 229
四、急救措施…………………………………………………………………
(一)给氧………………………………………………………………… 230
(二)电动吸引器吸痰法………………………………………………… 231
(三)催吐、洗胃术……………………………………………………… 232
(四)三腔二囊管压迫术……………………………………………… 234
(五)徒手心肺复苏术………………………………………………… 234
(六)上止血带………………………………………………………… 237
(七)四肢骨折现场急救外固定技术………………………………… 237
(八)护送及危重伤病员的搬运……………………………………… 238
五、新生儿和小儿基本护理及喂养
(一)新生儿和小儿基本护理………………………………………… 239
(二)新生儿和小儿喂养……………………………………………… 239
六、外科操作
(一)一般外科操作…………………………………………………… 240
(二)软组织切开、止血、缝合、打结…………………………………… 245
(三)麻醉……………………………………………………………… 247
(四)胃肠减压………………………………………………………… 252
(五)术(伤)口处理和包扎……………………………………………… 252
(六)静脉切开………………………………………………………… 255
(七)皮肤牵引………………………………………………………… 255
(八)夹板固定术……………………………………………………… 256
(九)石膏绷带………………………………………………………… 257
(十)胸腔闭式引流术………………………………………………… 257
七、常用简易外科手术操作…………………………………………………
(一)体表脓肿切开引流……………………………………………… 258
(二)浅表肿瘤、淋巴结的切除………………………………………… 258
(三)清创缝合术……………………………………………………… 259
(四)包皮环切术……………………………………………………… 260
(五)输精管结扎术…………………………………………………… 261
八、妇科操作技术……………………………………………………………
(一)产前检查、正常分娩处理………………………………………… 262
(二)新生儿轻度窒息的处理………………………………………… 263
(三)会阴切开和会阴撕裂的缝合术………………………………… 265
(四)人工破膜操作…………………………………………………… 265
(五)取宫颈组织、子宫内膜…………………………………………… 266
(六)计划生育的指导………………………………………………… 267
(七)经阴道后穹隆穿刺术…………………………………………… 269
九、常用简易眼科小手术操作………………………………………………
(一)倒睫电解法……………………………………………………… 270
(二)角膜异物剔除…………………………………………………… 270
(三)麦粒肿切开引流法……………………………………………… 270
十、常用简易耳鼻喉科小手术操作…………………………………………
(一)简易鼻出血止血法……………………………………………… 271
(二)鼻腔异物取出法………………………………………………… 272
(三)口咽部异物取出法……………………………………………… 272
(四)外耳道耵聍取出法……………………………………………… 272
十一、急性牙疼局部止疼法…………………………………………… 272
十二、皮肤科外用药物的使用………………………………………… 273
十三、理化因素所致疾病……………………………………………………
(一)中毒……………………………………………………………… 273
(二)冻僵……………………………………………………………… 276
(三)电击……………………………………………………………… 277
第八部分 传染病处理
一、传染病报告制度…………………………………………………… 278
二、传染病隔离制度…………………………………………………… 278
三、传染病的消毒……………………………………………………… 280
四、如何填写传染病报告卡…………………………………………… 282
五、传染病的控制措
